為提高病歷內涵質量的重要性的認識，建立健全病歷質量管理體系和機制，近日，國家病案管理質量控制中心公布了《提升病歷內涵質量專項行動計劃(2022-2024年) 》。

病歷質量控制與醫院發展與管理息息相關，一直是醫療關注熱門話題。隨著醫療體制改革的深入和醫院信息化程度的提升，電子病歷作為醫院信息系統架構中的核心關鍵，地位逐步攀升!

完整、及時、高質量的電子病歷不僅可以促進醫療質量管理精細化，更可為提高公共衛生質量提供重要參考依據，電子病歷質量控制亦是醫療機構面臨的新形勢。

電子病歷質控基礎

● 電子病歷規范化

電子病歷資料書寫內容完整性、邏輯性、準確性以及病歷完成度，事關醫療事業的發展，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范?？蓾M足臨床科研應用，減少工作量并保證數據的可靠性，使病案信息數據利用又上一個層次。然而電子病歷的應用過程中，常見大面積的復制粘貼、邏輯錯誤、時間節點記錄不精確等問題。

● 醫學語義標準化

醫學語言豐富多樣，臨床數據范圍廣泛且種類繁多，同一種診斷、手術、藥品、檢查、癥狀等往往會有多種不同的寫法(如：“Ⅱ型糖尿病”、“糖尿病(2型)”和“2型糖尿病”均表示同一個概念)， 標準化要解決的問題就是為臨床上各種不同的寫法找到對應的標準術語。如果缺乏標準化的數據定義，就會導致數據調用、分析過程和結果出現混亂。

● 文本結構化

真正意義的電子病歷，是指它所包含的信息能被計算機所識別和理解，并能由計算機進行處理。因此應該具備自己獨立的結構化模型，所包含的數據應該是結構化的、標準化的。只有通過結構化的電子病歷，才能將病史、查體、化驗檢查結果、治療方法和預后聯系在一起。

技術創新推動質控智能化

目前，電子病歷質控存在多處痛點，常為人工審核，且多為事后質控，存在質控覆蓋面少、效率低、質量低、時效性差、認定標準不統一、內涵質控難以控制、數據統計過于復雜…種種問題下，傳統電子病歷質量控制的不足限制了醫療機構信息化發展。

然而，隨著人工智能技術迅猛發展，計算機讀懂病歷成為現實！今創AI病歷質控以提高醫療質量為核心內容?；谥R圖譜與強大的自然語言處理技術，應用完善的質控規則，對每份病歷書寫內容進行一致性、邏輯性、合理性校驗，實現病歷文書的全程監管與智能檢測。包括：內涵質控、形式質控(完整性質控、時效性質控、復制粘貼質控等)、運行質控、終末質控等。

AI病歷質控技術核心

1、醫學知識圖譜

醫學知識圖譜是臨床思維的基礎，是醫生專業化知識和思維模式的組合，它包含了知識內容、知識量以及知識之間的專業邏輯關聯，定義結構化需要處理的病情信息和數據、定義了病情信息、數據之間的邏輯關聯。

(▲基于知識圖譜的術語解析編碼)

2、自然語言處理

基于專業醫學詞典對非敘述性的信息進行分詞處理，基于深度學習的語義歸一化模型，實現醫學語義標準化處理，從超長病歷文本中識別患者癥狀、病史、檢查項目及結果、用藥、手術、操作、治療等情況，將自然語言文本轉化為計算機可以推理計算的數據，有效正確還原患者狀況和醫生診療過程。

語義歸一：消除表達多樣性導致的理解困難

屬性豐富：準確識別每一個醫學概念的多種特征，理解更全面、精準

按時序排列：更有利于因果性分析

準確率：病歷結構化準確率高達95%

3、后結構化處理

要素識別

識別實體及重要信息片段

關系抽取

抽取要素之間的關聯關系

文本結構化

從文檔中抽取一組預定義的信息

4、規則自定義

開放基于病歷后結構化技術的病歷要素庫和臨床事件庫，醫院可基于實際管理需要，自主實現面向病歷單據、段落、要素、屬性間的交叉校驗和復合質控規則配置，實現自定義規則配置。

質控案例分析

#1 內涵質控

入院記錄-既往史-手術史與男性人群不一致

#2 運行質控

病歷提交后，對全病案進行質控，可調閱病歷詳情。

通過系統可查看病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、圍術期記錄等病歷質控結果詳情。

#3 形式完整性質控

出院記錄-入院時間缺失

#4 跨單據內涵質控

入院記錄過敏史-藥物過敏史與病案首頁描述不一致

優勢解讀

01 節省醫生時間

通過今創AI病歷質控提供的多種規范化的模板及質控工具，不僅可以將醫務人員從繁瑣重復的病歷文書書寫工作中解脫出來，病歷更加完整、規范，為臨床科研、教學提供了可靠的醫療數據

02 降低醫療糾紛發生率

結合醫療知識庫的應用，通過校驗、告警、提示等手段，可以有效降低醫療差錯，最大限度地保障患者的合法權益，對醫患雙方均有利，對醫患關系的改善具有重要作用。

03 降低醫?；鹁苜r風險

病案首頁是DRG醫保付費的主要數據來源，數據質量直接影響DRG分組結果的精確性，合理可靠的病歷質量控制可以降低醫?；鹁苜r風險，直接影響醫院收入。

04 提升電子病歷系統應用水平分級

電子病歷評級主要評價四個方面，有一項就是數據質量：標準化與一致、完整性、整合性能、及時性，AI病歷質控全流程質控滿足電子病歷評級對于病歷數據質量要求。

05 促進醫療信息化發展

實現醫療過程的信息共享，幫助醫院醫療服務進一步向規范化、專業化、精細化和信息化方向發展。