自今年7月起，國家醫保局、 財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局四部委聯合組織開展覆蓋全國31個省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團的醫?；痫w行檢查。

2022年度醫保飛檢進程一覽

● 7月8日，國家醫療保障基金飛行檢查黑龍江啟動會在哈爾濱召開；

● 7月11日，國家醫療保障基金飛行檢查吉林省啟動會在長春市召開；

● 7月25日，國家醫療保障基金飛行檢查廣西啟動會在廣西玉林召開；

● 7月26日，國家醫療保障基金飛行檢查河北啟動會在河北石家莊召開；

● 7月28日，國家醫療保障基金飛行檢查內蒙古啟動會在內蒙古錫林郭勒盟召開。

“倒查兩年半” 重點檢查內容

5月31日，國家醫保局發布《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》(以下簡稱《工作方案》)。方案中明確指出，檢查時間范圍為自2020年1月1日以來的醫?；鹗褂们闆r，即追溯過去兩年半的兩定醫藥機構醫?；鹗褂眠`法違規行為。

根據《工作方案》，針對定點醫療機構檢查包括：基金使用內部管理情況，財務管理情況，病歷相關資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費(包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用)、串換項目、違規采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產品等行為。

值得關注的是，此次飛檢進一步升級“智慧監管”手段，加強了數據分析，監管愈加嚴格。

飛行檢查常見問題舉例簡析

2021年度醫?；痫w行檢查違規情況

1、重復收費

例：行同側乳腺癌根治術時，重復收取乳腺腫物切除、象限切除術費用。

違規點及原因：乳腺癌根治術是常見的治療乳腺癌的手術方式之一，乳腺癌根治術需要切除乳房部分皮膚，以及乳腺腺體全部和胸大、小肌，并進行腋窩淋巴結的清掃。醫療服務價格收費價格制定時，已經考慮到操作路徑，給予相應的價格。所以，除醫療服務價格有除外標注，不可再行收取。

2、超標準收費

例：阿爾茲海默癥，住院期間使用醫?；鹬Ц读?次記憶廣度檢查費用， 其中1次屬于超標準支付。

違規點及原因：根據西安市醫保相關規定：有明確記憶障礙患者，記憶廣度檢查費用一個住院期間醫保支付不超過3次。

3、串換收費

例：疼痛科神經阻滯治療按神經阻滯麻醉收費。

違規點及原因：神經阻滯治療和神經阻滯麻醉，看似名稱相似，實施路徑也有相似，但按照《全國醫療服務價格》收費項目名稱來區分的話，神經阻滯治療為神經系統的臨床治療，而神經阻滯麻醉則在手術治療的麻醉中。

4、無資質開展診療服務

例：血液透析機核定數量與實際使用數量不符或未取得許可開展血液透析業務。

違規點及原因：根據血透科室日總人次推斷出設備數量，與醫療機構副本登記數量不符或副本未登記血透業務，往往結算數據大于應傳數據。有的透析設備為贈送或租賃，或透析業務先建后批，未進行備案，造成超出部分設備產生的費用被扣減。

醫院如何應對?

從歷年醫保飛檢相關政策脈絡可以清晰地看出，飛行檢查工作也在逐步常態化、規范化。隨著 “兩庫”建設的落地和全國統一醫療保障信息平臺的建成，可以預測，未來醫保飛行檢查工作將會更主動、更精準。

醫院機構要適應信息化發展，大力挖掘和利用醫保大數據，全面推進醫保智能監控，提升醫保管理服務水平。

今創醫保智能審核系統

今創醫保智能審核系統是以知識庫和規則引擎為基石，對事前、事中、事后的醫保全流程進行審核的信息化應用系統，通過全面審核，實時監控、及時提醒。智能分析等為醫?；鸢踩歪t保制度可持續穩定運行保駕護航，協助醫院加強醫保政策風險控制。

● 事前提醒：在院醫囑實時審核，過程中實時預警提醒，從事前減少醫保違規問題發生；

● 事中監控：在院患者數據定時審核，從事中解決醫保問題隱患，合理規避違規行為；

● 事后審核分析：醫保違規數據管理，從事后分析總結，便于醫療機構對異常數據的跟蹤、發現、整改，避免下次問題出現。

醫保智能審核系統應用效果

1、提高醫保審核效率

醫保智能審核系統依托大數據、關系網絡建立識別算法模型，對違規行為精準稽查，同時對醫療費用監測分析，為院內醫保運行提供科學、精準的數據支持，避免傳統人工審核精確度不高且效率低下問題。

系統質控結果后臺進行審核，分為違規、疑似兩種預警級別，可根據預警等級，病案號，患者姓名等字段進行篩選搜索，快速找到目標規則，同時能夠在頁面直接進行通過、待舉證、查詢詳情、導出，方便操作。

2、醫療流程管理標準化

事前提醒、事中監控、事后審核分析，貫穿整個醫療業務流程。事后統計分析功能顯著提高制作醫保報表的工作效率，使醫院醫保管理更加科學化，系統化。

通過對統計報表的分析，找出關鍵問題使得醫保管理工作更加精細化，監管執行力將更加高效地落實。同時根據發現的問題可以及時的調整審核規則，持續改進醫保政策的落實。

以下為某二級綜合醫院使用部分實例情況

事前提醒

事中監控

3、規范醫生診療行為

實現信息共享，醫保三目信息、在院患者數據等信息查詢，避免系統來回切換，并在醫生操作時，進行智能提醒，對可能違反診療規范和醫保規則的醫囑實時反饋,變被動管理為主動參與，為醫生合理、科學診治提供幫助, 促進合理檢查、合理用藥。

4、醫保監管更加精準

人工醫保審核無可避免地會出現錯審和漏審情況，導致醫院醫保報銷費用拒付，對醫院資金造成不必要的損失。醫保智能審核系統內置質控規則包含項目、藥品、耗材、醫療行為、醫保實戰審核經驗等數千項，同時可根據醫院實際業務情況自定義定制規則。極大增加了審核準確性，較好地解決了錯審和漏審等問題。